zgoda
Ta strona używa plików cookie w celu usprawnienia i ułatwienia dostępu do serwisu, prowadzenia danych statystycznych, świadczenia usług multimedialnych oraz wsparcia usług społecznościowych. Dalsze korzystanie z tej witryny oznacza akceptację tego stanu rzeczy.
Możesz samodzielnie decydować o tym czy, jakie i przez jakie witryny pliki cookie mogą być zamieszczana na Twoim urządzeniu. Przeczytaj: jak wyłączyć pliki cookie. Szczgółowe informacje na temat wykorzystania plików cookie znajdziesz w >Polityce Cookie.

AKTUALNOŚCI



Problemy oraz wątpliwości pojawiające się wokół pojęcia elektronicznej dokumentacji medycznej.

Od 1 stycznia 2018 r. ustawodawca nałoży na placówki medyczne obowiązek przechowywania dokumentacji medycznej w formie elektronicznej. Będzie to dotyczyć zarówno dużych szpitali, jak i mniejszych jednostek. Wokół samego pojęcia dokumentacji medycznej pacjentów pojawia się wiele wątpliwości, nawet wśród specjalistów w tej dziedzinie. Optymalnym rozwiązaniem tych problemów mogą być łatwe i bezpieczne aplikacje EDM (Elektronicznej Dokumentacji Medycznej), które umożliwiają dokumentowanie zdarzeń medycznych w formie cyfrowej.

Jednym z nich jest Repozytorium Elektronicznej Dokumentacji Medycznej (EDM), oparte na platformie EHRSystem, które powstało w ścisłej współpracy z Medycznym Centrum Przetwarzania Danych (MCPD) itQ Data Center we Wrocławiu – jednym z największych tego typu ośrodków w Europie Środkowej. Genezę problemu precyzyjnego określenia pojęcia dokumentacji medycznej oraz konieczność standaryzacji tego rodzaju dokumentów.

Tradycyjnie dokumentację medyczną sporządzało się w kilku podstawowych celach. Takich, jak gromadzenie wiedzy edukacyjnej, przekazywanie informacji w zespole udzielającym świadczeń medycznych, wspomaganie lekarzy w podejmowaniu decyzji dotyczących postępowania z chorym, a także dokumentowanie stanu wiedzy lekarza oraz zakresu wykonanych świadczeń w celach refundacyjnych oraz związanych z postepowaniami o odpowiedzialności cywilnej lekarzy. Przed wprowadzeniem do powszechnego użytku systemów komputerowych, proces gromadzenia danych i sporządzania dokumentacji był stosunkowo pracochłonny, więc próbowano wszystkie powyższe potrzeby zaspokoić za pomocą jednolitych zapisów. Z tego powodu podzielono dokumentację na indywidualną pacjenta (wyniki badań, historia choroby, karta informacyjna pobytu szpitalnego) oraz zbiorową (księgi przyjęć itp.). Dla takich zapisów określono w ustawie stosowne obowiązkowe okresy przechowywania.

Jednak rozwój nowych technologii, w tym możliwości przesyłania danych na duże odległości sprawił, że definicja dokumentacji medycznej mocno się skomplikowała. Bez jej uporządkowania, system wymiany informacji w ochronie zdrowia staje się coraz mniej czytelny i nieprzyjazny dla uczestników - zarówno lekarzy, jak i pacjentów. Najbardziej widoczne jest to na przykładzie szpitala, czyli największego podmiotu organizującego i udzielającego świadczeń medycznych. Jednak problem dotyczy bez wyjątku wszystkich placówek medycznych, takich jak poradnie specjalistyczne, lekarze rodzinni czy indywidualne praktyki lekarskie.

Dziś większość szpitali w Polsce do organizowania bieżącej pracy używa zbioru połączonych ze sobą aplikacji i systemów informatycznych nazywanych łącznie HIS (Hospital Information System – system informacyjny szpitala). Pierwotnie powstawały one do usprawnienia procesu zbierania danych w celach rozliczeniowych oraz przekazywania informacji w procesach realizowanych w szpitalu (zlecenia itp.), ale praktycznie wszystkie takie systemy gromadzą dzisiaj olbrzymi zakres informacji o stanie zdrowia pacjentów szpitala i o udzielonych mu świadczeniach. W rezultacie do systemu informatycznego podłączana jest coraz większa ilość urządzeń bezpośrednio transmitujących dane, co sprawia, że ich ilość w systemie lawinowo rośnie. Informacje wprowadzone do systemu przez użytkowników i wczytane z urządzeń stanowią także podstawę do sporządzenia tradycyjnej dokumentacji medycznej pacjenta – automatycznie wygenerowanego lub sporządzanego przez lekarza na podstawie zapisów wydruku, opatrzonego podpisem osoby odpowiedzialnej za treść i wpinanego do stosownej teczki czy wydawanego pacjentowi.
Jednak niejednoznaczność polskiego prawa spowodowała, że w początkowym okresie prac nad obiegiem informacji w ochronie zdrowia, niektóre szpitale uznały, iż wdrożenie elektronicznej dokumentacji medycznej polegało będzie na rezygnacji z ostatniego etapu procesów opisanych powyżej. Oznacza to, że do systemu informatycznego trafiałyby wszystkie dane, ale pominięte zostałyby kroki związane ze sporządzaniem wyciągu z danych (dokumentów), ich drukowaniem i składowaniem. Wtedy, w teorii, szpital przechowywałby wszystkie informacje w postaci elektronicznej, zanikłaby natomiast zupełnie potrzeba sporządzania dokumentów.

W efekcie tak rozumiana dokumentacja medyczna, byłaby zbiorem wszystkich danych na temat pacjenta wytworzonych w szpitalu. Trzeba niestety stwierdzić, że podobne podejście jest błędne. O ile można pominąć drukowanie dokumentów i wkładanie ich do metalowych szafek, o tyle nie powinno rezygnować się z samego faktu sporządzenia dokumentu, zapisania go w postaci elektronicznej oraz podpisania (także elektronicznego).
Z kolei wprowadzenie systemów informatycznych do szpitali ma dwie główne konsekwencje. Po pierwsze następuje automatyzacja procesów pozyskiwania danych szczególnie z urządzeń pomiarowych. W efekcie ilość informacji, z jakimi ma do czynienia lekarz jest coraz większa. Po drugie jednak łatwość modyfikacji raz wprowadzonych danych sprawia, że paradoksalnie informacje stają się coraz mniej wiarygodne.

Warto zwrócić uwagę, że 30 lat temu lekarz miał dostęp do danych medycznych najczęściej w postaci notatki sporządzonej przez swojego kolegę. Oznaczało to, że ktoś przed nim wykonał już pracę w postaci weryfikacji dostępnych informacji, częściowego wnioskowania oraz wybrania tej najważniejszej. Dzisiaj, gdy w znaczącej większości do systemów informatycznych trafia „wszystko”, a lekarz ma dostęp do surowych danych, to do niego należy za każdym razem wykonanie wnioskowania czy odfiltrowania informacji nieistotnych - od ważnych. W efekcie medyk jest obciążony dodatkową pracą, przez co dochodzi do chaosu informacyjnego oraz wzrostu niechęci lekarzy do korzystania z danych archiwalnych. Ten problem próbuje się rozwiązywać za pomocą coraz bardziej zaawansowanych narzędzi automatycznego wnioskowania czy wspomagania decyzji, ale efekty pracy tych narzędzi ciągle nie są jeszcze wystarczające.

Niestety poważne konsekwencje niesie także bardzo duża łatwość modyfikacji danych w systemach informatycznych. O ile tradycyjną notatkę na kartce papieru stosunkowo trudno jest zmienić bez śladu, o tyle zapisy w bazie danych wykwalifikowany personel może w zasadzie modyfikować w sposób dowolny. Istnieją co prawda mechanizmy zabezpieczania integralności danych, ale są kosztowne, oraz wymagają specjalnej konstrukcji systemów informatycznych. W efekcie użytkownik systemu medycznego zdany jest na zaufanie do personelu technicznego w szpitalu oraz do jego twórcy. Jednak jest to o tyle trudne, że w Polsce nie obowiązuje żaden sposób certyfikacji systemów medycznych pod kątem choćby zablokowania możliwości modyfikacji danych.

Jednak ogromną wadą powyższego modelu gromadzenia dokumentacji medycznej są duże koszty oraz skomplikowane mechanizmy długoterminowego przechowywania danych. Dlatego, że przepisy wymagają ich składowania przez nawet 20 lat. W efekcie wraz ze wzrostem ilości informacji rosną wydatki, które trzeba ponieść na ich przechowywanie. Ponadto placówka medyczna może mieć problem z migracją danych, jeśli w ciągu wspomnianych dwóch dekad szpital wymieni system informatyczny.

Dlatego rozwiązaniem, które spotyka się z coraz większym zainteresowaniem w Polsce i na świecie, jest utrzymanie obecnie istniejącego dualizmu w przechowywaniu danych pacjenta. Oznacza to, że dzisiejszy system HIS staje się „rekordem pacjenta”, który jest wykorzystywany do wspierania decyzji lekarza w krótkich terminach, organizacji pracy szpitala oraz bieżących rozliczeń. A także na odrębny zbiór sporządzonych na podstawie tegoż rekordu dokumentów elektronicznych. Takich, które są elektronicznie podpisane i przechowywane w odrębnym, prostym systemie informatycznym. Przede wszystkim w celach archiwalnych, prawnych oraz na potrzeby udostępniania pacjentom czy podmiotom uprawnionym.

W proponowanym modelu, dane gromadzone w dzisiejszym systemie informatycznym szpitala mają charakter doraźny, niemalże podręcznych notatek lekarzy, które są tylko podstawą do sporządzania formalnej dokumentacji medycznej. Ich doraźny charakter sprawia, że nie jest konieczne wydawanie olbrzymich środków na przechowywanie gigantycznego zbioru danych. Po sporządzeniu dokumentów elektronicznych, szpital może usuwać zbędne zapisy ze swojego systemu informatycznego, co znacząco obniża choćby nakłady na serwery potrzebne do utrzymywania baz danych.

Z kolei sporządzone w systemie źródłowym (HIS, system poradniany itp.) dokumenty elektroniczne, opatrzone elektronicznym podpisem osoby upoważnionej, trafiają do odrębnego systemu informatycznego, czyli repozytorium elektronicznej dokumentacji medycznej działającej w „chmurze”. Ponieważ system ten gromadzi znacząco mniejszą ilość informacji i jest zoptymalizowany pod kątem długoterminowego przechowywania dokumentów, jest znacznie łatwiejszy i tańszy w utrzymaniu. Jest to szczególnie istotne dla mniejszych placówek medycznych, na których spoczywa taki sam obowiązek przechowywania dokumentacji medycznej jak na np. dużych szpitalach. W efekcie dzięki nim pracownicy medyczni mogą skoncentrować swoją uwagę na procesach leczniczych i ich prawidłowym ewidencjonowaniu. Natomiast kwestie informatyczne i techniczne pozostawione są specjalistycznym instytucjom i firmom. Jakimi zatem kryteriami wyboru powinna kierować się jednostka medyczna zainteresowana wprowadzeniem w swojej działalności repozytorium EDM?

ER Sp. z o.o.
ul. Borowska 283 B
Wrocław 50-556
NIP 89 927 419 84

All rigts reserved © ER Sp. z o.o. 2015 - 2017